Tıbbi Öykü Tanımlama ve Değerlendirme Tıbbi Öykü Tanımlama ve Değerlendirme 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Step 12 Kişisel Bilgiler Bireye özel sağaltım için 1. Aşama olan bu belgenin dikkatle yanıtlanması önemlidir.Kopya edilemez , 3. Kişiler ile paylaşılamaz Ad Soyad Email Adresiniz: Telefon Numaranız: Doğum Yeri: Doğum Yılı: Eğitim Durumu Ortaokul Lise Üniversite Haftada kaç saat çalışıyorsunuz?: Medeni durum: Evli Bekar Boşanmış Dul Emekli misiniz? Evet Hayır Son 20 yılda kaç kez ev değişikliği yaptınız? Bildiğiniz kadarı ile ev /iş yerinde ağır metal ( kurşun,cıva vb…)maruziyeti oldu mu Sonraki Güncel Sağlık Bilginiz Sağlık sorununuz yok ise seçenekleri boş bırakabilirsiniz... 1. Sorun Açıklaması Başlangıç tarihi Şiddeti ve Sıklığı Konulan Teşhisler Uygulanan Tedaviler 2. Sorun Açıklaması Başlangıç tarihi Şiddeti ve Sıklığı Konulan Teşhisler Uygulanan Tedaviler 3. Sorun Açıklaması Başlangıç tarihi Şiddeti ve Sıklığı Konulan Teşhisler Uygulanan Tedaviler Ek Sağlık Bilgileriniz En son ne zaman kendinizi tam iyi hissettiniz? Belirtilerinizi neler tetikliyor? Belirtilerinizi neler kötüleştiriyor? Neler kendinizi daha iyi hissetmenize neden oluyor? Tüm bu sorunlar için hangi branştaki hekimlere yada tıp dışı yöntemlere başvurdunuz? Bu durum nedeniyle iş yada okuldan ne kadar zaman uzak kaldınız? Önceki Sonraki Geçmiş Tıp Öykünüz Hastalık Geçmişiniz Anemi/Kansızlık Artrit/Eklem Astım Bronşit/ Amfizem Kanser Kronik Yorgunluk Bağırsak Hastalığı İnflamatuar Diyabet Uyku Apnesi Epilepsi Safra Kesesi Taşı Gut Kalp Krizi Kalp Yetmezliği Hepatit Herpes Lezyonları Uçuk/Zona Yüksek Kan Yağları Yüksek Tansiyon Böbrek Taşı Bağırsak Sendromu İrritabl Öpücük Hastalığı Mononukleozis Zatürre Romatizmal Ateş Sinüzit İnme Kazalar/ Yaralanmalar Sırt Kemik kırıkları Kafa Boyun Diğer Son 3 ay içinde yapılan Tetkikler/ tahliller Kan Kemik Dansitometrisi Kemik Taraması Karotis arter USG Tomografi Kolonoskopi EKG Mammogram Boyun Filmi Magnetik Rezonans X-ray Varsa Diğer Varsa Diğer Ameliyatlar Apendektomi Diş Cerrahisi Safra Kesesi Fıtık Histerektomi Bademcik Kulak Tüpü Diğer Önceki Sonraki İlaç Kullanım Geçmişi Antibiyotik kullanım sıklığı? Çocukluk Çağı Dönemi 5 den az 5 den çok Bilmiyorum Ergenlik Dönemi 5 den az 5 den çok Bilmiyorum Erişkinlik Dönemi 5 den az 5 den çok Bilmiyorum Kortizon / steroid kullanım sıklığı? Çocukluk Çağı Dönemi 5 den az 5 den çok Bilmiyorum Ergenlik Dönemi 5 den az 5 den çok Bilmiyorum Erişkinlik Dönemi 5 den az 5 den çok Bilmiyorum Reçetesiz ve reçeteli aldığınız tüm ilaçlar Vitamin, mineral, besin takviyesi 1. İlaç İlaç Adı: Başlama Tarihi: Bırakma Tarihi: Doz: 2. İlaç İlaç Adı: Başlama Tarihi: Bırakma Tarihi: Doz: 3. İlaç İlaç Adı: Başlama Tarihi: Bırakma Tarihi: Doz: 3. İlaç İlaç Adı: Başlama Tarihi: Bırakma Tarihi: Doz: Herhangi bir ilaç,vitamin,mineral yada besin takviyesine allerjiniz var mı? Evet Hayır Evet ise belirtiniz: Önceki Sonraki Çocukluk Çağı Öykünüz Tam 9 aylık mı doğdunuz ? Evet Hayır Bilmiyorum Erken Doğum? Evet Hayır Bilmiyorum Anne sütü ile beslendiniz mi? Evet Hayır Bilmiyorum Biberon ile beslendiniz mi? Evet Hayır Bilmiyorum Anneniz size gebeyken; Sigara alkol yada başkaca bağımlılık yapıcı madde kullanmış mı? Evet Hayır Bilmiyorum Hormon kullanmış mı? Evet Hayır Bilmiyorum Diğer reçeteli ve reçetesiz ilaçlar? Evet Hayır Bilmiyorum Doğum Şekliniz: Normal Sezeryan Bilmiyorum AŞI ÖYKÜSÜ Suçiçeği Evet Hayır Bilmiyorum Tetanoz Evet Hayır Bilmiyorum Difteri Evet Hayır Bilmiyorum Boğmaca Evet Hayır Bilmiyorum Oral çocuk felci Evet Hayır Bilmiyorum Çocuk Felci Evet Hayır Bilmiyorum Kabakulak Evet Hayır Bilmiyorum Kızamık Evet Hayır Bilmiyorum Kızamıkcık Evet Hayır Bilmiyorum Tifo Evet Hayır Bilmiyorum Kolera Evet Hayır Bilmiyorum Çocukluğunuzdaki beslenme şekliniz; Şeker, Karamela, Kurabiye Beslenme Derecesi 5-star 4-star 3-star 2-star 1-star Gazlı İçecekler Beslenme Derecesi 5-star 4-star 3-star 2-star 1-star Hazır, önceden paketlenmiş işlenmiş gıda, yapay tatlandırıcılar Beslenme Derecesi 5-star 4-star 3-star 2-star 1-star Süt Peynir ve Diğer Günlük Ürünler Beslenme Derecesi 5-star 4-star 3-star 2-star 1-star Et, Sebze Patates Beslenme Derecesi 5-star 4-star 3-star 2-star 1-star Vejeteryan Beslenme Beslenme Derecesi 5-star 4-star 3-star 2-star 1-star Beyaz Ekmekten Zengin Beslenme Beslenme Derecesi 5-star 4-star 3-star 2-star 1-star Çocukluğunuzda sorun yarattığı için bertaraf ettiğiniz besinler var ise belirtiniz... ÇOCUKLUK ÇAĞI HASTALIKLARI 12 yaşına kadar yaşadığınız hastalıkları/sorunları belirtiniz... Dikkat Eksikliği Sorunu Astım Bronşit Su Çiçeği Mide ve Bağırsak Ağrısı/Krampı Genetik Bozukluklar Kulak Enfeksiyonu Uçuk Sık Soğuk Algınlığı ve Grip Sık Başağrısı Aşırı Hareketlilik Sarılık Kabakulak Zatürre Mevsimsel Alerjiler Deri ile ilgili sorunlar Streptokok Enfeksiyonu Mide ve Hazım Sorunları Boğmaca Kızamık Diğer Diğer Çocukluğunuzda; Okul devamsızlığınız çok muydu? Evet Hayır Evde ikinci ve üçüncü el sigara dumanına maruziyet? Evet Hayır Sık şehir / semt / okul değiştirme? Evet Hayır Önceki Sonraki Güncel Duygu Durumu Analizi Son bir kaç gününüzü göz önünde bulundurarak nasıl hissetiğinizi en iyi ifade eden yanıtın yanındaki kutuyu işaretleyin. 1- Kendimi gergin, "patlayacak gibi" hissediyorum. Çoğu zaman Birçok zaman Zaman zaman Hiçbir zaman 2- Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum Aynı eskisi kadar Birçok zaman Yalnızca biraz eskisi kadar Neredeyse hiç eskisi kadar değil 3- Sanki kötü bir şey olacakmış gibi korkuya kapılıyorum. Kesinlikle öyle ve oldukça da şiddetli Evet,ama çok da şiddetli degil Biraz,ama beni endişelendiriyor Hayır hiç öyle değil 4- Gülebiliyorum ve olayların komik tarafını görebiliyorum Şimdi pek o kadar degil Şimdi kesinlikle o kadar değil Artık hiç değil 5- Aklımdan endişe verici düşünceler geçiyor. Çoğu zaman Birçok zaman Zaman zaman , ama çok sık değil Yalnızca bazen 6- Kendimi neşeli hissediyorum. Çoğu zaman Bazen Sık Değil Hiç Bir Zaman 7- Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşek hissediyorum. Kesinlikle Genellikle Sık Değil Hiçbir Zaman 8- Kendimi durgunlaşmış gibi hissediyorum. Hemen hemen her zaman Çok Sık Bazen Hiçbir Zaman 9- Sanki içim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum. Hiçbir zaman Bazen Oldukça Sık Çok Sık 10- Dış görünüşüme ilgimi kaybettim. Kesinlikle Gerektiği kadar özen göstermiyorum Pek o kadar özen göstermeyebiliyorum Her zamanki kadar özen gösteriyorum 11- Kendimi sanki hep bir şey yapmak zorundaymışım gibi hissediyorum. Gerçekten de çok fazla Oldukça fazla Çok fazla değil Hiç değil 12- Olacakları zevkle bekliyorum. Her zaman olduğu kadar Her zamankinden biraz daha az Her zamankinden kesinlikle az Hemen hemen hiç 13- Aniden panik duygusuna kapılıyorum. Sıklıkla Bazen Pek sık değil Çok seyrek 14- İyi bir kitap, televizyon ya da radyo programından zevk alabiliyorum. Gerçekten de çok sık Oldukça sık Çok sık değil Hiçbir zaman Sigarayı / nikotin içeren ürünü ilk kez kaç yaşınızda denediniz ? Kaç yaşında düzenli içici hale geldiniz : Sigara dışında denediğiniz tütün ürünü : Sigaraya başlama nedeniniz: Merak Çevrenin dayatması Başkaca Özenti Yasağa tepki Gerginlik, üzüntü Sigara içme miktarında yıllar içinde olan değişiklikleri Arttı Azaldı Değişmedi Şu anda bir günde içtiğiniz sigara miktarı: Daha önce tütün ürününden kurtulmayı düşündünüz mü, yada denediniz mi ? Evet Hayır Eğer içmemeyi denediyseniz kaç kez ve en uzun ne kadar süre sürdürebildiniz? Daha önce içmemeyi denediğinizde güçlüklerle karşılaştınız mı? Odaklanma bozukluğu Uyku bozukluğu Sinirlilik Kabızlık Karşı koyamadığım sigara içme dürtüsü Hiçbir zorluk yaşamadım Başım ve yüzümde uyuşma Dengesizlik İştah artışı Ağız yaraları Baş ağrısı Başkaca Hekim desteği aldınız mı? Evet Hayır Tütün bağımlılığından kurtulma kararlılığınız : Kararsızım Az Kararlıyım Kesin Kararlıyım Tütün bağımlığından kurtulmak isteme nedenleriniz: Şu andaki hastalığım İleride hastalanma korkum Çevreye zarar veriyor olmak Maddi kayıplarıma bir son vermek Bağımlılığın bir hastalık olduğunu anladığım için İnançlarımdan dolay Kokusundan iğrendiğim için Çevreye iyi örnek olmak için İş yeri baskısı Toplum baskısı Utandığım için Başkaca YAKIN ÇEVRE ÖZELLİKLERİ Evde sizden başka sigara içen var mı? Evet Hayır Evinizde sizin içtiğiniz sigara dumanına maruz kalan kaç kişi var? İş yerinde birlikte çalıştığınız kişiler sigara içiyor mu ? Evet Hayır İş yerinde günde yaklaşık kaç sigara içiyorsunuz? İş dışındaki zamanınızı hangi uğraşlarla değerlendirirsiniz: Sigara içme dürtünüz hangi durumlarda ortaya çıkıyor? Çay Kahve Alkol Yemeklerden sonra Sinirlendiğim zaman FAGESTRÖM ÖLÇEĞİ 1. Günde kaç adet sigara içiyorsunuz ? 10 taneden az 11-20 21-30 31 ve daha fazla 2. İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra içersiniz? İlk 5 dakika içerisinde 6-30 dakika içerisinde 31 - 60 dakika içinde 1 saatten sonra 3. Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyormusunuz? Evet Hayır 31 - 60 dakika içinde 1 saatten sonra 4. En fazla vazgeçmek istemediğiniz sigara hangisidir? Sabah içilen ilk sigara Diğerleri 5. Sigarayı günün ilk saatlerinde , daha sonraki saatlere kıyasla daha sık içiyor musunuz? Evet Hayır 6. Günün büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız , yinede sigara içer misiniz? Evet Hayır Önceki Sonraki BESLENME GÜNLÜĞÜ Sağlık nedenlerine bağlı olarak hiç beslenme biçiminizi değiştirdiniz mi? Evet Hayır Beslenmenizde en çok yer alan yiyecek ve içecekleri işaretleyiniz Kahvaltı Hiç Salam Sosis Simit Tereyağı Mısır Gevreği Kahve Kek Kurabiye Yumurta Yumurta Meyve Meyve Suyu Margarin Süt Yulaf Ekmeği Şeker Poğaça Tatlandırıcı Çay Tost Su Buğday Ekmeği Yoğurt Zeytin Peynir Reçel Tahin Pekmez Öğle Yemeği Hiç Tereyağı Kahve Hazır hızlı yemek Lokanta yemeği Sandviç Kızartmalar Hamburger Tencere Yemeği Meyve Suyu Arta Kalanlar Bakliyat Süt Pizza Patates Cips Soslu Salata Sossuz Salata Soda Çorba Çorba Tatlı Çay Sebze Meyve Su Yoğurt Balık Tavuk Akşam Yemeği Hiç Tereyağı Kahve Hazır hızlı yemek Lokanta yemeği Sandviç Kızartmalar Hamburger Tencere Yemeği Meyve Suyu Arta Kalanlar Bakliyat Süt Pizza Patates Cips Soslu Salata Sossuz Salata Soda Çorba Çorba Tatlı Çay Sebze Meyve Su Yoğurt Balık Tavuk Önceki Sonraki UYKU VE DİNLENME ÖYKÜSÜ Gecede kaç saat uyursunuz? 6 Saat 6-8 Saat 8-10 Saat 10+ Saat Uykuya dalma saatiniz ortalama kaçtır? Uykuya dalma sorunu var mı? Evet Hayır Uyumak için ilaç kullanıyor musunuz Evet Hayır Horlama var mı? Evet Hayır Uykusuzluk çeker misiniz? Evet Hayır Gece saat 3 ,4 gibi uyandığınız oluyor mu? Evet Hayır Sabah kaçta uyanırsınız Uyandığınızda uykunuzu alamamış hissi duyar mısınız? Önceki Sonraki BARSAK HAREKETLERİ SIKLIK Günde 3'den fazla Günde 3 kez Haftada 4-6 kez Haftada 2-3 kez Haftada 1 Kez RENK Kahverengi Koyurenk-Siyah Yeşilimsi Kanlı Değişken Hep koyu kahve Sarı açık kahve Yağlı parlak KIVAM Yumuşak ve Şekilli Suya Batmaz Zor Çıkıyor İshal Ince Uzun/Dar Küçük Sert İshal Değil ama Gevşek Sertten Suluya Değişken Barsak gazı: Arada Sırada Aşırı Ağrılı Kötü Kokulu Önceki Sonraki HAREKETLİLİK ÖYKÜSÜ Günlük düzenli egzersiz yapar mısınız? Evet Hayır Egzersiz Türü Tempolu koşu/yürüme Haftada kaç kez 1 Kez 2 Kez 3 Kez 4 ve daha fazla Tempolu Koşu/Yürüme Hafta da kaç kez? 1 Kez 2 Kez 3 Kez 4 ve daha fazla 15 dk 16-30dk 31-45dk 45 dk+ Aerobik Hafta da kaç kez? 1 Kez 2 Kez 3 Kez 4 ve daha fazla 15 dk 16-30dk 31-45dk 45 dk+ Güç Artırıcı Antreman Hafta da kaç kez? 1 Kez 2 Kez 3 Kez 4 ve daha fazla 15 dk 16-30dk 31-45dk 45 dk+ Pilates/Yoga/Tai Chi Hafta da kaç kez? 1 Kez 2 Kez 3 Kez 4 ve daha fazla 15 dk 16-30dk 31-45dk 45 dk+ Tennis, Golf, Su Sporları Hafta da kaç kez? 1 Kez 2 Kez 3 Kez 4 ve daha fazla 15 dk 16-30dk 31-45dk 45 dk+ Eğer egzersiz yapmıyorsanız buna engel durumlar nelerdir? KVVK ve Gizlilik Koşulları KVKK ve Aydınlatma Metinlerini okudum, onaylıyorum. Tanı Formunu Gönder Önceki Sonraki DİŞ ÖYKÜSÜ Dişeti Sorunu Var Yok Kulak çınlaması Var Yok Ağızda metalik tat Var Yok Kötü ağız kokusu Var Yok Beyaz dil Var Yok Önce/şimdi diş teli kullanımı Var Yok Çiğneme problemi Var Yok Amalgam dolgu: Var Yok Çocukluğunuzdan bugüne kadar ağız içi veya diş ile ilgili işlemleriniz neler?(yok ise boş bırakabilirsiniz...) 1. İşlem Yaş Işlemin türü: İşlem sonrası oldu ise sağlık sorunu 2. İşlem Yaş Işlemin türü: İşlem sonrası oldu ise sağlık sorunu 3. İşlem Yaş Işlemin türü: İşlem sonrası oldu ise sağlık sorunu Önceki Sonraki SOSYAL YAŞAM ÖYKÜSÜ Nasıl hissediyorsunuz ? Okulda: Çok İyi İyi İyi Değil Kötü Yanıtsız İşte: Çok İyi İyi İyi Değil Kötü Yanıtsız Kalabalık Ortamlarda: Çok İyi İyi İyi Değil Kötü Yanıtsız Yakın Arkadaşlar İle: Çok İyi İyi İyi Değil Kötü Yanıtsız Aileniz ile: Çok İyi İyi İyi Değil Kötü Yanıtsız Hangisi size en büyük duygusal destek verir? Eş Aile Arkadaşlar İnanç Hayvanlar İnanç Bitki-Doğa HAZIRBULUNUŞLULUK DEĞERLENDİRMESİ Sağlığınızı iyileştirmek için lütfen kararlılığnızı işaretleyiniz... Beslenmede kökten değişiklik 0 1 2 3 4 Hayat tarzını değiştirmek 0 1 2 3 4 Gevşeme teknikleri uygulamak 0 1 2 3 4 Düzenli egzersiz yapmak 0 1 2 3 4 KVKK ve Aydınlatma Metinlerini okudum, onaylıyorum. Önceki Tanı Formunu Gönder Sayın {Ad Soyad|name_6_2} tanı formu tarafımıza iletildi!Tedavinize en kısa sürede başlamayı hedefliyoruz, 48 saat içerisinde sizinle iletişime geçeceğiz.
